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sindrome di De Quervain

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LA TENOSINOVITE STENOSANTE DI DE QUERVAIN

La sindrome di De Quervain, o tenosinovite di De Quervain, è una patologia che interessa il pollice e il polso. È un processo infiammatorio a carico della guaina sinoviale dei tendini del pollice (abduttore lungo ed estensore breve).

Sindrome di De Quervain è caratterizzata da un restringimento doloroso della sinovia, in corrispondenza del punto in cui, questi tendini coinvolti, passano sopra una sporgenza ossea chiamata stiloide del radio: l'aumento del volume nel canale digitale, dovuto al processo infiammatorio, crea una frizione dolorosa durante lo scorrimento tendineo.

La sindrome di De Quervain può indurre una serie di limitazioni funzionali della mano, specie se si compiono certe attività. La causa determinante dell'affezione è da ricercarsi in microtraumi ripetuti, legati soprattutto all'attività professionale (ricamatrici, addetti ai videoterminali, musicisti...).

Il sintomo principale, associato alla sindrome di De Quervain, è il dolore che si verifica mentre si compiono movimenti di presa eseguiti con i pollici e nei movimenti di inclinazione del polso. A volte si può associare una tumefazione, lungo il decorso dei tendini, i quali con l'evoluzione della malattia, si infiammano andando incontro a progressiva usura (tendinosi) a causa della ristrettezza del canale.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza della sindrome di De Quervain risulta essere dello 0,5% negli uomini e dell’1,3% nelle donne, considerando gli adulti in età lavorativa nella popolazione generale e colpisce principalmente i soggetti con un’età compresa tra i 40 e i 50 anni. È interessato solitamente l’arto dominante. L'incidenza della malattia di De Quervain è di 2,8 casi per 1000 persone all’anno per quanto riguarda le donne, mentre è di 0,6 casi per 1000 persone all’anno nel sesso maschile.

Tale patologia è stata anche osservata nelle donne in gravidanza e nelle donne nel periodo dell’allattamento, le quali presentano sintomi uguali alla sindrome e che risulta essere generalmente auto-limitante, cioè presenta una risoluzione spontanea.

È la tendinopatia radiale più comune negli atleti, soprattutto in coloro che svolgono attività ricreative o sportive come il tennis, il canottaggio, il golf, il sollevamento pesi, lo sci, la pallavolo, il bowling o suonare il pianoforte, a causa di specifici movimenti e tecniche che tali sport richiedono.

EZIOLOGIA

Si ritiene che la sindrome di De Quervain abbia inizio a causa di un ispessimento del retinacolo e della guaina che riveste i tendini responsabili del movimento del pollice (abduttore lungo del pollice ed estensore breve del pollice), che si trovano nel primo compartimento dorsale del polso. Questo porta ad un conseguente restringimento del canale attraversato da tali tendini, i quali subiscono un intrappolamento. Di conseguenza, durante il movimento si viene a creare un attrito meccanico che è il probabile stimolo ricevuto dai nocicettori e che scatena, quindi, il caratteristico dolore della malattia. Tutto questo conduce, inoltre, ad una compromissione della funzione della mano e soprattutto del polso e del pollice nelle varie attività quotidiane, lavorative e sportive (in particolar modo nei movimenti come sollevare, spingere, trazionare, martellare e prendere).

Casi gravi di sindrome di De Quervain sono stati associati ad un ispessimento del retinacolo di circa 3-4 volte più grande del normale.

In tale contesto è utile specificare che il termine tenosinovite implica la presenza di una condizione infiammatoria, ma i reperti istopatologici mostrano una degenerazione dei tessuti (come avviene anche in altre tendinopatie ad esempio nella tendinite rotulea, nell’epicondilite e nell’epitrocleite), piuttosto che la presenza di cellule infiammatorie. Per tale motivo il termine più appropriato per descrivere questo morbo è tendinosi e non tendinite come spesso viene chiamato tra i diversi professionisti sanitari. Si ipotizza che lo stato infiammatorio sia presente solo nelle fasi iniziali della patologia.

Le cause che portano all’ispessimento del retinacolo e della guaina dei tendini, possono essere diverse, tra cui lo svolgimento di un lavoro in cui la mano e il pollice vengono usati in modo ripetitivo e in maniera energica, microtraumi ripetitivi, variazioni anatomiche, cambiamenti ormonali, malattie reumatoidi, traumi o assunzione prolungata di fluorochinoloni.

FATTORI DI RISCHIO

Possono essere identificate alcune condizioni, definite fattori di rischio, che potrebbero aumentare la probabilità di sviluppare la sindrome di De Quervain, se presenti nel soggetto. Questi fattori sono:

  • Sesso femminile
  • Età superiore ai 60 anni
  • Predisposizione individuale
  • Svolgimento di attività ripetitive che prevedono movimenti di flesso-estensione del pollice
  • Sovraccarico funzionale (Overuse)
  • Gravidanza, allattamento e assistenza ai neonati

CARATTERISTICHE E SINTOMI

I pazienti con la sindrome di De Quervain, solitamente riferiscono diversi sintomi che permettono di identificarla in associazione ad un accurato esame fisico. Tra i segni e i sintomi più comunemente riportati dai soggetti, è possibile individuare:

  • Graduale comparsa di dolore al polso e al pollice che aumenta con il movimento
  • Limitazione nelle attività quotidiane, soprattutto quelle che richiedono movimenti di torsione o sollevare, afferrare e che coinvolgono il pollice
  • Difficolta nei movimenti fini come avvitare, girare la chiave, prendere qualcosa con il pollice e l’indice (pinzare)
  • Possibile gonfiore direttamente sul primo compartimento dorsale
  • Indolenzimento
  • Possibile crepitio
  • Dolore nella zona della tabacchiera anatomica
  • A volte possono essere riferiti sintomi associati come intorpidimento, formicolio, bruciore e crampi
  • Raramente viene riferito un trauma antecedente al dolore (in questi casi la maggior parte dei pazienti aveva subito una caduta sulla mano tesa e alcuni avevano subito un colpo diretto al lato radiale del polso)

Nella valutazione della sindrome di De Quervain possono essere utilizzati alcuni test che permettono di ottenere ulteriori informazioni circa il sospetto diagnostico, come:

Il test di Eichhoff descritto nel 1927, spesso confuso con il Finkelstein: si chiede al paziente di piegare il pollice nella mano e chiudere le altre dita formando un pugno. Successivamente il soggetto deve deviare il polso ulnarmente, cioè dalla parte del mignolo.

Il test di Finkelstein, è stato descritto successivamente, nel 1930: l’esaminatore afferra il pollice del paziente ed effettua una trazione con deviazione ulnare riproducendo i sintomi del paziente.

In un altro test il professionista blocca il pollice del paziente per valutare la forza contro resistenza in estensione e abduzione. È positivo se vengono riprodotti i sintomi.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Nella valutazione della sindrome di De Quervain è sempre necessario che il professionista tenga in considerazione determinate condizioni che possono condividere segni e sintomi molto simili. Tra queste possiamo indicare:

Rizoartrosi

Frattura dello scafoide

Intrappolamento o compressione del nervo radiale

Radicolopatia cervicale

Instabilità intercarpali

Sindrome del tunnel carpale

Artrosi della prima articolazione carpometacarpale

IMAGING

Solitamente, nella diagnosi della sindrome di De Quervain non risulta necessario l’utilizzo di esami strumentali. A volte, però, possono essere indicate dal medico in associazione ad un accurato esame clinico in situazioni particolari. Ad esempio le radiografie o RX possono essere utilizzate al fine di escludere alcune patologie ossee o artrosi che possono cause dolore radiale al polso, mentre l’ecografia e la risonanza magnetica possono essere segnalate per osservare e valutare i tessuti molli, allo scopo di confermare la diagnosi posta durante l’esame fisico.

TRATTAMENTO

Il trattamento della sindrome di De Quervain è nella maggior parte dei casi di tipo conservativo attraverso l’utilizzo di un tutore al fine di immobilizzare il pollice e il polso e ridurre lo scorrimento dei tendini del muscolo abduttore lungo del pollice ed estensore breve del pollice attraverso il canale, minimizzando in tal modo lo “sfregamento” meccanico dei tendini contro il retinacolo. Ai miei pazienti consiglio questo tipo di tutore che aiuta a sostenere e limitare il movimento del pollice e allo stesso tempo consente il completo movimento delle dita. É possibile acquistarlo cliccando sull'immagine qui sotto.

L’impiego del ghiaccio può essere utile per alleviare il dolore e il gonfiore e, se prescritti dal medico, è possibile anche assumere farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Inoltre, può essere utile un’educazione al paziente al fine di spiegare le cause e le conseguenze di tale patologia, suggerendo una modifica delle attività svolte, sia quotidiane che sportive e lavorative, al fine di ridurre il carico ripetitivo del primo compartimento dorsale e migliorare, così, la sintomatologia collegata. La fisioterapia risulta di fondamentale importanza nel trattamento conservativo in quanto migliora significativamente la sintomatologia e aiuta il paziente a recuperare il corretto funzionamento del polso e della mano, evitando al minimo le recidive. Tutto questo avviene attraverso l’esercizio terapeutico, le tecniche miofasciali alla muscolatura dell’avambraccio e della mano e le onde d’urto.

È necessario svolgere prevenzione al fine di evitare delle recidive. Per questo è importante utilizzare ad esempio un corretto design ergonomico sul posto di lavoro o nelle attività sportive al fine di modificare l’attività muscolare ed evitare, così, disturbi muscoloscheletrici a lungo termine.

Se l'immobilizzazione attraverso il tutore, la fisioterapia e la riabilitazione non risolvono i sintomi, la sindrome di De Quervain potrebbe essere trattata con infiltrazioni di cortisone nel primo compartimento dorsale, anche se sono state riportate diverse potenziali complicanze collegate alle iniezioni, tra cui infezione locale, depigmentazione della pelle, rottura del tendine, atrofia della pelle e del tessuto sottocutaneo. Tuttavia, è necessario un intervento chirurgico per i pazienti che non rispondono positivamente nemmeno alle iniezioni ripetute di corticosteroidi o che hanno sintomi persistenti per più di 6 mesi dopo i trattamenti non chirurgici.

La chirurgia consiste nel rilascio del primo compartimento dorsale, compresi eventuali sotto-compartimenti, sia con modalità a cielo aperto sia in endoscopia. Diversi studi hanno valutato le differenze di risultati tra le due tecniche, concludendo che nel breve tempo la tecnica endoscopica risulta associata a migliori risultati, ma nel lungo periodo le tecniche risultano avere entrambe gli stessi risultati. È stato osservato che l'intervento chirurgico è efficace con un tasso di guarigione del 91%, ma è più invasivo e associato a costi più elevati e alla possibilità di diverse complicanze chirurgiche.

L’intervento chirurgico è seguito dalla riabilitazione fisioterapica al fine di ridurre il dolore associato, gestire l’edema ed evitare le possibili aderenze cicatriziali, ridurre la rigidità dell’articolazione

 

 
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