Incontinenza Urinaria - Riabilitazione

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TERAPIA RIABILITATIVA DELL’ INCONTINENZA URINARIA

Le pazienti con rischio elevato di incontinenza non sono facilmente identificabili. Sono stati identificati fattori di rischio di cui si è già detto. Tali fattori sono stati suddivisi in:
1.   fattori predisponesti : familiarità, sesso, età, razza, anomalie tessutali (connettivo,muscolatura) e del sistema nervoso
  1. fattori   inizianti      : gravidanza, parto, parità      
  2. fattori promoventi : obesità, costipazione, malattie polmonari, fumo, infezioni urinarie, malattie neurologiche,lavoro svolto,menopausa, farmaci.                                              
  1. fattori scompensanti   : età, malattie mentali, farmaci, patologie associate
 
Gli studi istochimici hanno dimostrato che la muscolatura del piano pelvico presenta sia fibre rapide che lente.
Le fibre lente ( tipo I ) rappresentano dal 70% al 90% dei fasci periuretrali dell’elevatore dell’ano e sono caratterizzate dalla relativa resistenza all’affaticamento. La loro finalità è legata al contributo dato al mantenimento del tono muscolare a riposo ed all’azione di sostegno.
Il restante 10% - 30% sono fibre rapide ( tipo II ), sono di diametro maggiore e vengono reclutate durante gli incrementi acuti della pressione intraddominale ( stress) e nei casi di urgenza minzionale.
         E’ possibile mettere in relazione il programma terapeutico con le caratteristiche delle fibre ed il risultato che si vuole ottenere   
Le tecniche riabilitative devono essere selezionate ed personalizzate per ciascuna paziente secondo la patologia presentata. Il trattamento deve procedere attraverso tappe differenti :
  1. L’INFORMAZIONE
  2. LA CORREZIONE DEI DIFETTI POSTURALI
  3. L’ACQUISIZIONE DELLA CONSAPEVOLEZZA E FACILITAZIONE PROPRIOCETTIVA
  4. IL RINFORZO MUSCOLARE
  5. L’ACQUISIZIONE DELLA CAPACITA’ DI CONTRARRE IL PERINEO PRIMA DELLO STRESS
 
L’INFORMAZIONE
 Una buona informazione aiuta il paziente a decidere circa la necessità o meno di iniziare il trattamento, a prendere coscienza che la terapia può migliorare la sua qualità di vita risolvendo il disturbo dell’incontinenza che interferisce con la sua vita sociale, familiare, professionale e perfino sessuale. Molti inoltre ignorano l’esistenza stessa della muscolatura perineale con ovvie difficoltà di percezione della contrazione o del rilassamento perineale. Importante è spiegare la necessità dell’esame digitale vaginale per la valutazione dello stato dell’elevatore dell’ano.
 
LA POSTURA
svolge un importante ruolo per gli effetti sulle le funzioni viscerali. Ogni anomalia va corretta prima di iniziare il trattamento : cifosi, scoliosi, lordosi, scorrette inclinazioni della pelvi. La parete addominale dev’essere valutata poiché interviene nella postura e nell’inclinazione pelvica.
Una buona conoscenza del proprio schema corporeo risulta fondamentale ai fini della riuscita della terapia che la paziente acquisisca. Ciò si rifletterà sulla migliore percezione degli stimoli nati a livello somatico e viscerale e sul controllo volontario della muscolatura perineale e sfinteriale. Notevoli sono le differenze riguardo tali capacità. Una prima distinzione si nota tra i due sessi. L’uomo infatti riesce ad avere un buon controllo della muscolatura perineale ed è in grado di interrompere il mitto. Le donne al contrario hanno spesso seri problemi di controllo della muscolatura.. 
Si possono classificare le pazienti in tre categorie :
1.     donne che hanno la capacità di servirsi ottimamente del piano perineale
2.     donne incapaci di utilizzare il piano perineale
3.     donne che pur sapendo utilizzare la muscolatura perineale presentano tale muscolatura fortemente deficitaria.
Il secondo gruppo è più numeroso di quanto si creda. Quando si chiede a queste pazienti di contrarre la muscolatura del piano perineale al contrario spingono incrementando la pressione intraddominale. Si ha la cosiddetta inversione di comando perineale. Si stima che circa il 20-22% tra le donne in fase di post-partum presentino tale comportamento
L’azione di rinforzo muscolare tende a recuperare le caratteristiche funzionali dell’elevatore dell’ano. Il muscolo contribuisce al supporto dell’uretra prossimale e contraendosi spinge il collo vescicale anteriormente. Il tono muscolare mantiene il collo vescicale in posizione e può contrarsi quando si hanno incrementi della pressione intraddominale. Il meccanismo sfinterico estrinseco contribuisce al mantenimento della pressione di chiusura e quando attivato ne determina un innalzamento prevenendo l’incontinenza. Pertanto la terapia riabilitativa rappresenta la prima linea di trattamento per i prolassi di minor entità.
 
 
 
 
 
 
TECNICHE RIABILITATIVE
FISIOKINESITERAPIA
 
Principio di base : la contrazione volontaria ripetuta della muscolatura striata ne incrementa la forza con effetto positivo sulla continenza urinaria migliorandola con due modalità :
·       l’incremento dell’attività dello sfintere uretrale ( azione funzionale )
·       fornendo un migliore supporto al collo vescicale riducendo l’ipermobilità uretrale ( azione anatomica)
·       generando un incremento della pressione di chiusura durante le condizioni di stress tramite un miglioramento del rapporto di trasmissione degli incrementi pressori addominali
Essenziali sono un perineo innervato, un terapista correttamente preparato, una paziente collaborante, un protocollo terapeutico. Il trattamento è muscolare che psicomotorio (motore e sensitivo).
 
PRESA DI COSCIENZA
La paziente deve acquisire coscienza del proprio stato e della sua muscolatura mediante tecniche di stimolazione propriocettiva che hanno lo scopo di attivare il sistema nervoso centrale e determinare lo sviluppo del controllo muscolare.
 
FASE DI COORDINAZIONE MUSCOLARE
E’ un momento importante della terapia, connesso al precedente di cui utilizza le tecniche propriocettive allo scopo di eliminare tutte le sinergie muscolari agoniste e/o antagoniste. Nei casi più difficili, come l’inversione di comando, si ricorre anche al biofeedback.
 
FASE DI RINFORZO MUSCOLARE
Ha lo scopo di migliorare la componete fasica e tonica della muscolatura mediante opportuni esercizi che vengono eseguiti secondo un protocollo che prevede una fase individuale ed una fase di gruppo. Nella prima si eseguono esercizi isotonici sfruttando sia il riflesso di stiramento che lavoro sotto resistenza. Lo scopo è migliorare la componente fasica.
 
FASE DI APPLICAZIONE DEGLI ESERCIZI ALL’ATTIVITA’ QUOTIDIANA
 Si creano solitamente gruppi di 3-6 pazienti e si insegna loro ad utilizzare il piano pelvico in concomitanza con le sinergie muscolari che si verificano durante l’attività fisica quotidiana. Viene esaltata l’azione di risposta riflessa perineale allo sforzo con blocco preventivo prima dello stress.
 
RISULTATI
I pazienti che mostrano i risultati migliori sono quelli affetti da una lieve incontinenza rispetto alle forme di incontinenza severa anche se non è possibile prevedere a priori gli effetti della terapia basandosi solo sull’entità delle perdite. La percentuale di curate ad un anno è attorno al 70% nel grado I, rispetto all’8%-23% dei gradi II e III.
Il miglioramento della continenza è legato alla capacità di contrarre per tempo il piano pelvico prevenendo gli effetti degli incrementi pressori addominali, al miglioramento delle caratteristiche muscolari in termini di forza e durata della contrazione cosa che si ottiene dopo 3-5- mesi di esercizio intensivo
 
BIOFEEDBACK
Il biofeedback è definito come l’uso di una strumentazione per monitorare una funzione corporea di cui il soggetto non ha consapevolezza allo scopo di sviluppare un controllo cosciente sulla funzione stessa.
Principi di base
Quando i muscoli sono indeboliti c’è una scarsa percezione della contrazione poiché l’intensità del segnale propriocettivo e quindi del segnale di feedback al cervello è proporzionale all’ampiezza della contrazione. La paziente alla quale si chiede di contrarre la muscolatura pelvica spesso contrae i muscoli circostanti agonisti (glutei, adduttori) oppure i muscoli antagonisti (addominali). Da ciò deriva la necessità di eliminare col biofeedback tutte le sinergie (agoniste e/o antagoniste) e di focalizzare l’attenzione della paziente sulla muscolatura pelvica. Inoltre l’attività muscolare antagonista determina un aumento della pressione addominale sulla vescica che peggiora l’incontinenza urinaria. Il controllo è associato ad eventi cognitivi per cui il paziente è in grado alla fine di praticare un autocontrollo della funzione senza l’uso di apparecchiature esterne.
Metodi di biofeedback sono l’uso dell’EMG (BF elettromiografico), di palloncini vaginali (BF manometrico)
 
STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE
Gli effetti terapeutici della stimolazione elettrica sono basati sulla stimolazione artificiale di fibre nervose che appartengono alle normali vie e riflessi nervosi minzionali, in particolare alla stimolazione diretta delle vie efferenti che consentono un’amplificazione delle stesse risposte riflesse. Queste sono normalmente silenti durante l’attività giornaliera ma capaci, quando attivati, di provocare un’inibizione detrusoriale. La chiusura uretrale osservata durante la stimolazione sacrale è il risultato della stimolazione diretta delle efferenze del nervo pudendo coadiuvate dall’attivazione delle fibre ipogastriche che controllano la risposta della muscolatura liscia uretrale.
L’inibizione detrusoriale è determinata da due riflessi attivati dalla stimolazione elettrica
La stimolazione elettrica necessita per essere efficace di almeno due condizioni principali:
·        l’integrità totale o almeno parziale dei circuiti nervosi
·        una intensità di stimolazione sufficiente ad indurre un impulso nervoso
La sensibilità è inversamente proporzionale a :
·        diametro della fibra nervosa
·        distanza tra elettrodo e nervi da stimolare
·        tipo di impulso utilizzato
La frequenza è ugualmente importante. I sistemi inibitori operano a frequenze basse. La massima inibizione attraverso la via simpatica si ha per frequenze intorno ai 5 Hz. La migliore frequenza per l’inibizione centrale vescicale va dai 5 ai 10 Hz. Poiché si è osservato (Vodusek) che il grado di inibizione non cambia per frequenze comprese tra i 5 ed i 20 Hz, dal momento che le frequenze più basse sono mal sopportate, si applicano nel trattamento dell’iperattività detrusoriale valori di 10 Hz. Le frequenze superiori ai 100 Hz possono causare affaticamento e devono essere evitate.
Il tempo di recupero ( intervallo tra la stimolazione di una contrazione e la successiva) generalmente è uguale o doppio al tempo di contrazione. Deve però essere adattato al grado di deficit muscolare. Nei casi di muscolatura fortemente indebolita o di danno neurologico il rapporto da 1:1 sale a 1:3.
I protocolli di stimolazione variano notevolmente ma si possono individuare quattro differenti metodi:
  • a lungo termine ( cronica, per muscolatura debole o danno neurologico). Richiede una stimolazione cronica a bassa intensità praticata alcune ore al giorno. Il vantaggio è dato dalla possibilità di trattamento domiciliare, lo svantaggio è che necessita di notevole costanza da parte del paziente.
  • a breve termine ( acuta con muscolatura forte)
  • acuta massimale. Treni di stimoli continui ad alta intensità sono applicati per 15-20 minuti. E’ utilizzata nella urge incontinence. Maggiori ampiezze degli impulsi sono più efficaci ma meno tollerate. Circa la metà dei pazienti ripristina il controllo vescicale.
  • pelvica massima
Possono prevedere una prima fase di trattamento clinico, da effettuarsi presso la struttura sanitaria, ed una seconda fase a domicilio ( home care).
 
CONCLUSIONI
Non è completamente noto quale sia il reale effetto di queste tecniche terapeutiche. Sulla base della mia personale esperienza, dei colloqui con i colleghi ed i fisioterapisti che in modo specifico si dedicano a tali terapie ed ai dati riportati dalla letteratura è possibile tuttavia affermare che :
  • la contrazione corretta del piano pelvico necessita del lavoro manuale intravaginale
  • il risultato di una tecnica in presenza del terapeuta è migliore della semplice istruzione verbale e/o scritta ad uso domiciliare
  • il Biofeedback permette un apprendimento della funzione più rapido e preciso rispetto al solo lavoro manuale del terapeuta
  • le tecniche combinate danno risultati migliori
  • il risultato immediato dipende dalla durata e dall’intensità del trattamento
  • il risultato a distanza dipende in gran parte dalla capacità della paziente di autogestirsi
  • nel follow-up a distanza appare decisivo il terzo anno dal termine della terapia
  • la chirurgia mantiene il suo ruolo preminente ma circa il 40% dei soggetti sottoposti alla terapia riabilitativa non ricorre ulteriormente alla chirurgia
  • il tentativo riabilitativo prima dell’atto chirurgico è economico e meno invasivo
  • non esistono fattori veramente predittivi circa la riuscita del trattamento riabilitativo
 
Dr Carmelo Ninfa
Specialista in Urologia
 

 

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